Prof. Dr. Dr. Wilfried von Eiff (Münster)

Der Gesundheitsökonom Prof. Dr. Dr. Wilfried von Eiff im Interview:

Geben statt Nehmen
Wachstumsmarkt mit Risiken und Nebenwirkungen

Herr Professor von Eiff, Sie befassen sich mit Gesundheitsökonomie. Warum ist diese relativ junge Disziplin heute so wichtig geworden?

von Eiff: Das Gesundheitswesen ist ein wichtiger Wachstumsmarkt mit einer großen volkwirtschaftlichen Bedeutung und hat ein gravierendes gesellschaftspolitisches Gewicht. Ökonomen sind hier in besonderer Weise gefordert, da im Gesundheitswesen Marktmaxime und auch Handlungsempfehlungen, die marktorientiert sind, nur begrenzt gelten. Das liegt u. a. daran, dass wir einen Markt haben, in dem die Kunden dieses Marktes nämlich die Patienten, keine Konsumentensouverenität haben, da sie, sollten sie nicht selbst Arzt sein, die Qualität der medizinischen Versorgung nicht beurteilen können. Wenn ein Kunde eine fehlerhafte Waschmaschine kauft, sind die Konsequenzen für diese Fehlentscheidung revidierbar und die Kosten überschaubar. Im Gesundheitswesen können Fehlentscheidungen dazu führen, dass der Patient auf Dauer in seiner Gesundheit beeinträchtigt wird oder sogar stirbt. Insofern gelten im Gesundheitsbereich Marktmaxime nur sehr begrenzt.
Eine weitere wichtige Bedeutung kommt der Gesundheitsökonomie zu, denn das Gesundheitswesen hat immer die Funktion einer Infrastruktur für eine Volkswirtschaft. Je leistungsfähiger ein Gesundheitssystem ist, um so eher sind Menschen in der Lage produktiv zu sein. Wenn jemand rasch geheilt wird und dadurch schnell wieder ins Berufsleben zurückkehrt, ist er - rein volkswirtschaftlich betrachtet - in der Lage, einen Beitrag zum Bruttosozialprodukt zu leisten. Wenn er aber lange Zeit krank ist oder wenn das Gesundheitssystem nicht in der Lage ist, die Krankheit schnell und bedarfsgerecht zu therapieren, fällt dieser Mensch im Produktivprozess aus und ist von seinem sozialen Umfeld abgeschnitten.

Und schon sind wir beim Thema Finanzierung.

von Eiff: In der Tat haben wir im Gesundheitswesen noch ein besonderes Problem: Einer steigenden Nachfrage, bedingt durch eine alternde Gesellschaft, steht eine chronische Unterfinanzierung gegenüber. In unserem solidarisch finanzierten System ist keine Nachhaltigkeit drin. Aus Sicht des Ökonomen wäre es dringend erforderlich, das bisher gelebte Prinzip der Anspruchssolidarität (also des Nehmens und nicht des Gebens) zu wandeln in ein Prinzip der „Hilfe zur Selbsthilfe Solidarität“. Das wäre allerdings Aufgabe der Politik. Es kann ein solches System nicht alles refinanzieren, was der Einzelne möchte. Man wird auf Dauer gar nicht umhin kommen, Selbstbeteiligungen und Selbstverantwortung mit in dieses System einzubauen – schon aus erzieherischen Gründen.

Sind wir mit der neuesten Gesundheitsreform auf dem richtigen Weg, die knappen Gesundheitsgüter gerecht zu verteilen und optimal zu nutzen?

von Eiff: Für mich steht fest, dass die jetzige Reform weitere Reformschritte notwendig macht. Das größte Problem dieses aktuellen Reformkompromisses besteht aus meiner Sicht darin, dass die Notwendigkeit einer Umstellung des Sozialsystems von einer umlageorientierten auf eine Kapitaldeckungsfinanzierung ignoriert wird. Diese Diskussion ist im politischen Dickicht hängen geblieben. Wenn das Problem einer nachhaltigen Finanzierung nicht gelöst wird, dann drohen uns in der Tat massive Generationenkonflikte. Wir werden eine Situation heraufbeschwören, in der die jetzt immer älter werdende Generation nicht mehr in der Lage ist, aus eigener Kraft zu refinanzieren und damit auf staatliche Hilfe angewiesen sein wird. Und die Zahl derer, die überhaupt noch in dieses System einzahlen wird, die wird immer kleiner. Diese Zahl reduziert sich seit dem Jahr 1994 jährlich um 300.000 Personen. Das heißt, wir werden irgendwann eine Gesellschaftsstruktur haben, in der wir 30 % Einzahler haben und 70 % Leistungsnehmer. Das wird nicht finanzierbar sein und das wird auch sozialpolitisch nicht durchsetzbar sein.

Wie ist denn Ihrer Meinung nach das Problem der chronischen Unterfinanzierung zu lösen?

von Eiff: Das Finanzierungsproblem ist nur dadurch zu lösen, indem man die umlageorientierte Finanzierung in eine Kapitaldeckungsstockfinanzierung überführt. Das, was in der Krankenversicherung mit dem Begriff Kopfpauschale verteufelt wurde, ist der einzig gangbare und realistische Weg. Dieser Weg würde zu viel mehr Ehrlichkeit und zu viel mehr Transparenz führen und würde auch den Staat in seiner sozialpolitischen Verantwortung ganz anders in die Verpflichtung nehmen. In einem kaitaldeckungsorientierten System leistet jeder seinen Beitrag und derjenige, der ihn nicht leisten kann, erhält eine staatliche Transferleistung, aber die ist dann transparent und offen. Auch die Krankenkassen bekommen bei diesem Modell das Geld, mit dem sie auch tatsächlich arbeiten können, ohne dass sie Schulden machen müssen, ohne dass sie die Qualität einschränken und ohne dass es zu Rationierungen kommt.

Welche Weichen müsste die Politik jetzt stellen, um Nachhaltigkeit ins System zu bringen?

von Eiff: Zunächst einmal muss man die Ehrlichkeit haben, sich einzugestehen, dass Weg der Kapitaldeckunsstock-Orientierung der richtige ist. Und man muss einen Weg finden, der in der Übergangszeit möglichst geringe Belastungen für die Bevölkerung bringt, gleichzeitig aber die medizinische Qualität garantiert. Wir werden in einer Übergangszeit eine Gruppe von Menschen im Staat haben, die nach dem alten System ihre Leistungen bezieht, das sind diejenigen, die heute über 70 sind. Es wird eine zweite Gruppe geben, die Teile von Leistungen aus dem alten System bezieht und gleichzeitig zu einem geringen Maß Eigenbeiträge erbringt, das wären die heute 55 bis 70jährigen. Bei einer weiteren Gruppe wird die Verschiebung zwischen diesen Leistungsbeiträge genau umgekehrt aussehen: Sie werden eine höhere Eigenleistung erbringen und weniger aus dem System rausziehen. Es wird eine vierte Gruppe geben, die ausschließlich in eine Kapitaldeckungsorientierung einzahlen wird. Das würde bedeuten, wer heute ins Berufsleben einsteigt, wird vom Umlagesystem gar nicht mehr betroffen sein, sondern er wird gleich in einen neuen Kapitaldeckungsstock einzahlen. Das wäre die fairste Variante, insbesondere für diejenigen, die heute jünger als 25 Jahre alt sind.

Dann hätten wir einen freien Gesundheitsmarkt?

von Eiff: Dann hätten wir einen Gesundheitsmarkt der auf Dauer refinanzierbar ist. Jeder würde dann im Rahmen seiner Möglichkeiten Vorsorge leisten für die Zukunft. Das betrifft die Kranken-, Rentenversicherung und mehr und mehr die Pflegeversicherung.

Gehen wir mit dem Gesundheitsmarkt in Richtung Industrialisierung, die von vielen Experten heute prophezeit wird?

von Eiff: Industrialisierung ist ein etwas unglücklicher Begriff. Aus jeder Branche, nicht nur der Industrie, kann man ein paar Best-Practices herausfiltern, die auch im Gesundheitssystem nutzbringend einsetzbar sind. So kann man beispielsweise von der Automobilindustrie lernen, wie man Prozesse organisiert, aber genauso gut kann man von der Hotelbranche lernen, wie man mit Gästen umgeht. Ein Beispiel: Stellen Sie sich vor Sie checken in ein Hotel ein, und auf Ihrem Zimmer liegen drei andere Gäste mit ansteckenden Krankheiten. Im Hotel ließe sich das kein Gast gefallen, im Krankenhaus schon. Die Leistungen, die im so genannten Milieu erbracht werden wie etwa Zimmerkomfort oder die Möglichkeit, sich in einem Garten zu entspannen, tragen zur Heilungsförderung bei. Wir wissen aus Studien, dass Einbettzimmer die beste Möglichkeit sind, um Krankenhausinfektionen einzudämmen. Wenn vier oder acht Patienten die gleiche Toilette benutzen, dann werden Keime übertragen die den Patienten unter Umständen kränker machen, als er vorher war.

Wird das Krankenhaus der Zukunft nur noch aus Einzelzimmern bestehen?

von Eiff: Aus meiner Sicht werden die Krankenhäuser nicht umhinkommen, ihre baulich funktionalen Strukturen und den Komfort für die Patienten zu verbessern. Nach meiner Einschätzung ist das auch kein ökonomisches Problem, ganz im Gegenteil: Es wird ein ökonomisches Problem für die Krankenhäuser, wenn sie es nicht tun. Patientenhotels werden den Komfortstandard bestimmen und wirksamere Formen der Hygiene ermöglichen: Stichwort MRSA.

Innovationen kommen im Wachstumsmarkt „Gesundheit“ eine erhebliche Bedeutung zu. Ihre Aufgabe am Institut ist es, die Kosten und Effekte dieser medizinischen Innovation zu beurteilen?

von Eiff: Medizinische Innovationen sind notwendig, um die Diagnostik und Therapie effektiver zu machen, aber sie kosten natürlich auch viel Geld. Als Institut beurteilen wir Innovationen unter drei Aspekten: 1. Wie kann man dafür Sorge tragen, dass überhaupt Innovationen entstehen, die für den Patienten von Nutzen sind. 2. Wie können sich Innovationen im Gesundheitswesen durchsetzen, d.h. wir beurteilen eine Innovation im Hinblick auf ihren Beitrag zum Patientennutzen, zur Risikoabsenkung, zur Kostensenkung, zur gesellschaftspolitischen Ausrichtung usw. 3. Welche Hindernisse stehen einer Innovation entgegen und wie können diese Hindernisse beseitigt werden.

Welche Hindernisse zum Beispiel?

von Eiff: Ein Hindernis kann die Einpreisung eines innovativen Produktes durch den Hersteller sein. Wenn die Einpreisung zu hoch ist, kann sich der Markt das Produkt nicht leisten. Ein zweites Hindernis ist, dass ein Teil der Innovationen durch das Abrechnungssystem nicht honoriert werden. Und ein drittes Hindernis ist, dass eine Innovation als solche nicht erkannt wird, möglicherweise weil sie nicht sachgerecht und überzeugend kommuniziert wurde.

Welche Möglichkeiten gibt es, solche Hindernisse zu überwinden?

von Eiff: Mit Ansätzen wie Coopetition können wir beispielsweise die Einpreisung beeinflussen und wir entwickeln neue Geschäftsmodelle für die Refinanzierung wie zum Beispiel Capitation oder die Bildung von Private-Public-Partnerships. Auf diese Weise können sich Kliniken Innovationen ins Haus holen und gleichzeitig die Finanzierung schultern. Denkbar ist auch, dass sich ein Hersteller von Medizinprodukten an einem Krankenhaus beteiligt und zum Beispiel eine Endoskopieeinheit komplett übernimmt und diese von der technischen und organisatorischen Seite betreut, während die ärztliche Seite vom Krankenhaus gestellt wird. Solche Modelle werden in Zukunft eine wachsende Bedeutung haben, ansonsten werden wir in diesem unterfinanzierten Markt nicht in der Lage sein, Innovationen zu platzieren. Interessant ist, dass solche Modelle im Ausland, insbesondere in den Ostländern, schon weitläufig praktiziert werden. Denn dort steht, noch viel extremer als bei uns, ein sehr hoher Bedarf an medizinischen Leistungen einer sehr geringen Refinanzierungskraft gegenüber. Eine solche Situation führt dazu dass Hersteller mit ihren Produkten gleichzeitig in die Betreiberverantwortung gehen. Solche Modelle, die heute schon in Polen, Ungarn oder Rumänien existieren, kann ich mir auch sehr gut in Deutschland vorstellen.

Eine letzte Frage: Im Gesundheitswesen spielen juristische Experten eine immer größere Rolle. Sie selbst haben eine Veranstaltungsreihe an der Uni Münster „Medizin, Ökonomie, Recht“ ins Leben gerufen. Haben wir es mit einer zunehmenden Verrechtlichung in der Medizin zu tun?

von Eiff: Ja, zweifelsohne. Wir haben es mit einer zunehmenden Verrechtlichung der Medizin und Absicherungsmedizin zu tun. Die Zahl der Kunstfehlerklagen hat in den letzten Jahren zugenommen, wir gehen davon aus, dass pro Jahr etwa 50.000 – 55.000 solcher Klagen erhoben werden. In etwa 50 % der Fälle kommt es zu einer Verhandlung, davon wird bei ca. einem Drittel gegen einen Arzt oder gegen ein Krankenhaus entschieden. Im Wesentlichen sind davon die Chirurgie, die Gynäkologie und die Schönheitschirurgie betroffen. Interessant ist, dass etwa 70 % der Fehler auf fehlerhafte organisatorische Abläufe zurückzuführen sind und etwa 35% auf Medikationsfehler, aber nur in etwa 15 % der Fälle handwerkliche Fehler des Arztes eine Rolle spielen. Eine funktionale Organisation spielt als die entscheidende Rolle. Wenn wird das System Arztpraxis oder das System Krankenhaus risikoarm machen wollen, dann müssen wir eine Organisation entwickeln, die Menschen in die Lage versetzt, keine Fehler zu machen.

Die Fragen stellte Beatrice Hamberger

Prof. Dr. Dr. Wilfried von Eiff ist Professor für Krankenhausmanagement an der Universität Münster und Leiter des Centrums für Krankenhaus-Management (CKM). Er ist gesundheitsökonomischer Berater des International Institute for Health Economics.

Der Gesundheitsökonom Prof. Dr. Dr. Wilfried von Eiff im Interview:

 
Coopetition

 
Fairplay mit hohem Nutzen

 
Herr Professor von Eiff, als Wirtschaftswissenschaftler und Experte für Gesundheitsökonomie arbeiten Sie mit dem Begriff „Coopetition“. Was dürfen wir uns darunter vorstellen?
von Eiff: Coopetion ist ein Kunstwort, das sich aus den Begriffen „Cooperation“ und „Competition“ zusammensetzt. Das heißt, Kooperation und Wettbewerb bestehen gleichzeitig. Man könnte auch sagen, man strebt eine Win-win-Situation zwischen den Beteiligten an. Ziel dieses Ansatzes ist, Kooperationsfelder zu schaffen, die für alle Beteiligten Vorteile bringen.

 
In welchem Bereich der Gesundheitswirtschaft wird Coopetition schon umgesetzt?
von Eiff: Ein Beispiel ist die Integrierte Versorgung (IV). Ein IV-Vertrag hat beispielsweise drei Partner auf der medizinischen Seite: den niedergelassenen Arzt, das Krankenhaus und die Reha-Einrichtung, und einen weiteren Partner, nämlich die Krankenkasse. Alle Beteiligten haben Vorteile. Die Krankenkasse hat bei solchen IV-Modellen in der Regel um 10 % niedrigere Kosten. Das Krankenhaus bekommt die Garantie, dass die Patienten, die im Rahmen einer Integrierten Versorgung behandelt werden, nicht aufs Budget angerechnet werden. Für sie besteht also ein zusätzlicher Anreiz, Patienten im Rahmen einer Integrierten Versorgung aufzunehmen. Auch der Patient hat Vorteile, da er durch einen Case-Manager betreut wird, der mit ihm gemeinsam sein individuelles Therapieprogramm und das der Nachsorge abstimmt. Diese Individualität in der Gestaltung der Patientensteuerung, zugeschnitten auf die individuellen Anforderungen eines Patienten, macht dieses Instrument so interessant für alle Beteiligten. Sowohl unter dem Aspekt der Kosten und der medizinischen Versorgungsqualität als auch unter dem Aspekt des Outcomes für den Patienten.

  
Kann man bei der Integrierten Versorgung wirklich von einer Wettbewerbssituation sprechen?
von Eiff: Die Akteure im Bereich der Integrierten Versorgung sind auch Wettbewerber, denn der niedergelassene Arzt möchte den Patienten diagnostizieren und therapieren, das Krankenhaus ebenso; das gleiche gilt für die Rehabilitation. In einigen Krankenhäusern können Sie die Reha direkt mit der normalen medizinischen Therapie kombinieren – das ist sehr effektiv für den Patienten. Schlimm wird es dann, wenn auf Grund der sektoralen Trennung, der Patient zunächst im Krankenhaus verweilt, nach hause entlassen wird und erst mit einer zeitlichen Verzögerung in die Rehabilitation überführt wird. Das ist sehr kostenintensiv und für den Patienten mit einem schlechteren Outcome verbunden. Der Patient verweilt länger im System. Bei Modellen der Integrierten Versorgung sind verkürzte Wartezeiten zwischen Diagnosestellung und Operation zu beobachten, ebenso verkürzt sich die Reha-Phase. Dies, obwohl die drei Teilnehmer in bestimmten Bereichen ihres medizinischen Leistungsangebots Konkurrenten sind.

Ist Coopetition auch zwischen Medizin und Industrie möglich?
von Eiff: Ja, das ist ein weiterer wichtiger Punkt, er betrifft die innovativen Dienstleistungen. Im Coopetition-Ansatz spielt der so genannte Komplementor eine wichtige Rolle. Ein Komplementor ist ein Leistungsgeber, der das Krankenhaus mit seiner Leistung unterstützt. Mit dieser Leistung, wird die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses gegenüber Patienten deutlich höher, sie bietet einen echten Mehrwert, und jetzt kommt der entscheidende Punkt: Ohne dass es zusätzliches Geld kostet. Ich gebe Ihnen ein Beispiel: Die Firma Hollister stellt Stomabeutel und Inkontinenzprodukte her. Ein Patient, der diese Produkte benötigt, wird im Krankenhaus zum einen vom Arzt und zum anderen vom Spezialisten für die Anwendung dieser Produkte betreut. Arzt und Firmenvertreter arbeiten Raum an Raum und der Patient wird mit den erforderlichen Produkten aus einer Hand versorgt. Das Krankenhaus hat dadurch keine höheren Kosten, der Patient aber viele Vorteile. Auch nachdem er das Krankenhaus verlassen hat, erhält er weiterhin aktuelle Produktinformationen und kann verschiedene Services wie Patienten-Chat und Hotline nutzen. Damit ist der Patient höherwertig versorgt, ohne dass zusätzliche Kosten für das Krankenhaus entstehen.

 
Sie sagen, innovative Dienstleistungen im Coopetition-Modell verursachen keine zusätzlichen Kosten. Gespart wird dabei aber nicht. Ist auch eine Variante denkbar, bei der beide Partner sparen?
von Eiff: Ja, auch die ist denkbar. Ich denke da an den Bereich der Medizinprodukte. Krankenhäuser haben das Problem, dass sie sowohl unter Kostendruck als auch unter Qualitätsdruck stehen. Deshalb wird ein Teil so genannter Einmalprodukte wiederaufbereitet, was technisch und gesetzlich möglich ist, wenn die Aufbereitung nach einem validierten Verfahren geschieht. Wenn aber jetzt diese Resterilisierung von Einmalprodukten verboten würde, dann wären die Krankenhäuser gezwungen, entweder das teuerere Einmalprodukt zu nehmen oder in resterilisierbare, mehrfachverwendbare Produkte aus Stahl überzugehen, mit allen damit einhergehenden Problemen. Hier wäre eine Kooperation zwischen einem Medizinproduktehersteller und einem Wiederaufbereiter von Einmalprodukten sehr sinnvoll, die da heißt: Wir entwickeln Produkte, die man ganz gezielt 5mal oder 10mal wiederaufbereiten kann, damit wird der Patient keinem Risiko ausgesetzt, gleichzeitig ist eine Kosteneinsparung für das Krankenhaus erzielbar.

  
Und beide Seiten profitieren von der Coopetition-Situation?
von Eiff: Ja, auf jeden Fall: Man trifft sich bei einem Kompromiss, der für beide Seiten vorteilhaft ist. Wenn dieser Kompromiss nicht existiert, wird der Einmalproduktehersteller auf Grund der Preisgestaltung weniger Produkte verkaufen und der Wiederaufbereiter von Einmalprodukten wird ein schwierigeres Geschäftsfeld haben. Insofern, kann man durch solche Coopetition-Variationen zu ganz neuen Geschäftsmodellen kommen, die hinsichtlich Qualitätsverbesserung oder Risikoreduktion bei gleichzeitiger Kostenreduktion sehr interessant sind. Das ist das eigentliche Ziel dieses Ansatzes. Große Bedeutung erlangen solche Modelle vor dem Hintergrund des bevorstehenden Markteintritts chinesischer Medicalproduktehersteller, die z. B. einen Einweg-Trokar für 6,- US-Dollar anbieten, dagegen kostet ein in Deutschland hergestellter Trokar zwischen 50,- und 78,- Euro.

 
Ist Coopetition prinzipiell in allen Bereichen der Gesundheitswirtschaft denkbar oder gibt es Bereiche, in denen dieses Marktphänomen nicht funktionieren kann?
von Eiff: Coopetition lässt sich prinzipiell überall anwenden. Der Begriff stammt aus der Spieltheorie und repräsentiert damit auch Spielarten des gesellschaftlichen Miteinanders, also des Kommunizierens, des Miteinanderumgehens und des sozialen Verhaltens. Hinter diesem Ansatz steht auch ein hoher Anspruch in Richtung Ethik und Moral, denn in der Spieltheorie wird immer wieder dargestellt, dass jemand seine Entscheidungsoptionen auch danach ausrichtet, was er an ethischem Bewusstsein von seinem Gegenüber erwartet. Er ist bereit zu kooperieren, so lange er merkt, dass es der andere auch ist. Wenn der andere einmal seine Kooperationsstrategie verlässt, und er dadurch einen Nachteil hat, dann wird er in Zukunft auch nicht mehr kooperieren.

  
Die Fragen stellte Beatrice Hamberger

 
Prof. Dr. Dr. Wilfried von Eiff ist Professor für Krankenhausmanagement an der Universität Münster und Leiter des Centrums für Krankenhaus-Management (CKM). Er ist gesundheitsökonomischer Berater des International Institute for Health Economics.